Deelnameformulier motortraining

Datum Training
Datums in 2018*
Afwijkende datum/training
Gegevens motor
Deelnemen aan deze training is op de eigen motor. Vul hieronder de gegevens in van uw motor.
Merk*
Type*
Bouwjaar*
Persoonlijke gegevens rijder
Aanhef*
- Dhr.
- Mevr.
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Postcode / woonplaats*
Geboortedatum*

DD
MM
JJJJ
Land*
Telefoon mobiel*
Telefoon vast
Ervaring met onverhard rijden?*
- Ja
- Nee
Vragen/verzoeken/maatwerk
E-mailadres*

Let op: de bevestiging en factuur worden naar het hierboven ingevulde e-mailadres gestuurd.
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Datum Training